痔瘻４　痔瘻の治療（２）

この頁では、さまざまな痔瘻でどのような手術をするか、について各論を書いています。かなり専門的で難しい内容です。手術原則については、前の頁をごらんください。

痔瘻の型による手術方式

痔瘻（じろう）はそのトンネルの走り方で図１のように分類されていますが、その型により手術の仕方が違います。痔瘻の分類については図１に再掲しますが、簡単にいうとＩからＩＶとだんだん複雑になり、手術が難しくなります。また、術後の再発の頻度も増えます。

開放術式、くり抜き法、シートン法については前頁を参照してください。図２以下では、痔瘻のトンネルを側面から見た図と、正面から見た図をあらわしています。

» I型（粘膜下、皮下痔瘻　ねんまくかひか　じろう）

図２のように肛門腺と関係ない浅いトンネル（矢印）ができている状態です。I型の浅い痔瘻はかんたんな開放術式（図３）で治します。トンネルの屋根の部分を大きくきりとり、奥から肉がもりあがるのを待ちます。再発もまずなく日帰り手術で十分です。

ただし、このタイプは合併する裂肛の手術なども行うときもあります。

» II型（筋間痔瘻　きんかん　じろう）

II型では痔瘻の80％をしめ、内外の肛門括約筋の間をトンネルが走るタイプ（筋間痔瘻）です。手術は２次口の位置で変わります。

低位筋間痔瘻で後方に開口するもの
低位筋間痔瘻で前方や側方に開口するもの
高位筋間痔瘻

低位筋間痔瘻（図４）でも後方へ２次口があるものは、開放術式（図５）で十分です。肛門括約筋は一部切断されますが、後遺症をのこすことは通常ありません。手術時間も15分ほどで、麻酔法に留意すれば日帰り手術で可能です。

低位筋間痔瘻でも後方以外の前方や側方に２次口があるものに開放術式をすると、ときに術後に肛門括約筋が緩むことがあります。できるだけ括約筋の損傷を防ぐ術式であるくり抜き術式を行います（図６）。日帰り手術の場合はシートン法も選択肢です。

高位筋間痔瘻（図７）は原発口から上（口側）にらせん状にのびていき、腸管内へ開口しないものが多くあります。このときはおしりからは膿が出ず、肛門の奥深くの不愉快な感じや熱がつづきます。

できるだけトンネルをくり抜き、炎症組織をとりのぞきます（図８）。トンネルが深いときは原発口も大きく切開、開放することもあります。

» III型（坐骨直腸窩痔瘻　ざこつちょくちょうか　じろう）

膿のトンネルが括約筋をこえて直腸の後方奥深くの脂肪組織（コートニー腔）まで広がったタイプ。トンネルは何本も枝分かれし、出口（２次口）は側方や前方にいくつも開きます（図９）。枝分かれが多いほど、手術も大変ですし、再発も多くなります。左右片側のみの時をさらにIIIU、両側にまたがる時をIIIBと分類します。

単純な開放術式では括約筋の損傷が大きいので、くり抜き術式が中心になります。原発口側の膿のたまりを十分に掻き出して閉鎖し、２次口側もしっかり炎症組織を掻き出して管を入れることがふつうです（図１０）。

２次口が肛門より距離があるときは、まず２次口周辺よりトンネルのまわりをはがしていきます。できるだけ肛門側まで切除してくり抜いていきます。肛門側は原発口まわりの肛門粘膜、皮膚を切開し、コートニー腔の膿がたまった炎症組織を搔爬します（図１１）。